SOAP nedir?
Klinik not formatı: şikâyet, bulgu, değerlendirme, plan.
SOAP, klinik notların standart yapıda tutulmasını sağlayan formattır. Dört bölümden oluşur: Subjective (hastanın ifadesi ve şikâyeti), Objective (muayene bulguları, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları), Assessment (değerlendirme ve tanı) ve Plan (tedavi ve takip planı).
Yapının değeri iletişimdedir. Aynı hastayı görecek başka bir hekim, notu okuduğunda hangi bilginin hastadan geldiğini, hangisinin ölçüme dayandığını ve hekimin bu ikisinden nasıl bir sonuca vardığını ayırt edebilir. Serbest biçimde yazılan notlarda bu ayrım kaybolur ve öznel ifade ile objektif bulgu iç içe geçer.
Ayrıca yapı, adli ve idari süreçlerde de savunulabilirlik sağlar; kararın hangi bulguya dayandığı izlenebilir. Sistemden beklenen, not şablonunun bu yapıyı desteklemesi, objektif bölümün laboratuvar ve ölçüm verileriyle otomatik dolması, değerlendirme bölümündeki tanının ICD koduyla eşleştirilmesi ve plan bölümündeki kalemlerin order'lara dönüşebilmesidir.