DERINLEMESINE
SGK/MEDULA, Faturalama ve Gelir Döngüsü
Türkiye'de sağlık kurumlarının nakit akışı büyük ölçüde SGK'dan gelir ve bu gelir MEDULA sisteminden geçer. Yapılan işlem doğru kodlanmamışsa, gerekli belge eksikse veya kural ihlali varsa fatura reddedilir. Ve bu red, çoğu zaman işlem yapıldıktan haftalar sonra öğrenilir — hizmet çoktan verilmiş, maliyet çoktan oluşmuştur.
Gelir döngüsü ve kayıp noktaları
| AŞAMA | KAYIP RISKI | PLATFORMDAKI KONTROL |
|---|---|---|
| Hasta kabul | Hak sahipliği yok, sevk eksik. | Provizyon sorgulaması ve belge kontrolü işlem öncesi yapılır. |
| Hizmet sunumu | Yapılan işlem kayda geçmez. | Klinik kayıttan otomatik hizmet kaydı; unutulan işlem azalır. |
| Kodlama | Yanlış veya eksik kod. | Kodlama önerisi ve tanı-işlem uyum kontrolü (karar insanda). |
| Fatura öncesi | Kural ihlali fark edilmez. | Gönderim öncesi kural motoru; riskli kalemler işaretlenir. |
| MEDULA gönderimi | Teknik hata, eksik veri. | Format ve zorunlu alan doğrulaması. |
| Red | Red nedeni anlaşılmaz, itiraz edilmez. | Red nedeni sınıflandırma, itiraz dosyası ve kök neden analizi. |
| Tahsilat | Fark ücreti tahsil edilmez. | Hasta payı işlem anında hesaplanır ve bildirilir. |
Red yönetimi: kayıp geliri geri kazanmak
Reddedilen bir faturanın iki yolu vardır: ya itiraz edilir ve kazanılır, ya da yazılır ve kaybedilir. Çoğu kurumda ikincisi olur — çünkü itiraz süreci zahmetlidir ve kimse hangi reddin itiraz edilmeye değer olduğunu bilmez.
- Red sınıflandırma — Redler nedene göre gruplanır; hangi tipin itirazla kazanıldığı geçmiş veriden öğrenilir.
- Önceliklendirme — Tutarı yüksek ve kazanma olasılığı yüksek redler öne çıkarılır.
- İtiraz dosyası — Gerekli belge ve gerekçeler otomatik derlenir.
- Kök neden döngüsü: Tekrar eden red nedenleri tespit edilir ve kaynağında düzeltilir — asıl kazanç buradadır.